محطات طبية

بحث : دراسة وبائية واحصائية لمرض اللشمانيا الاحشائية

 

بحث : دراسة وبائية واحصائية لمرض اللشمانيا الاحشائية

الاستاذ الباحث علي اسماعيل الجاف

هدف البحث

ان حدوث هذا المرض في العراق وبنسبة كبيرة في مناطق مختلفة من القطر جلب انظار الباحثين للتركيز على دراسة المرض بصورة واسعة بالاعتماد على الاحصائيات، وشوهد ان المرض عبارة عن افة جلدية تميز وجوه الاطفال.

وسنسلط الضوء في هذا البحث على اسباب المرض والعوامل المساعدة لانتشاره ومنها: طرق المعيشة، نوعية ومستوى التغذية والثقافة العامة للمواطن.  وتلعب الارشادات الصحية دوراً مهماً في تقليل الاصابة بالمرض والتعاون مع الفرق الصحية لمعالجة العوامل المسببة للمرض وجعل المواطنين يطلعون على الاضرار الجسيمة التي يسببها المرض للصحة العامة وخصوصاً الاطفال.

خلاصة البحث

تدخل اللشمانيا الاحشائية (Promastigote ) الى مجرى الدم بواسطة الناقل الذي يعرف بذبابة الرمل ((Sandfly وتتعرض هذه النواقل الى التفاعل مع اصناف الاوكسجين بواسطة المتقبلات (Phagocytosis) خلال عملية الالتهام (H2O2) والتي هي بيروكسيد الهيدروجين،

ولكن ان الية (Promastigote) تستطيع ان تسسب الموت الى ((H2O2 وان اللشمانيا هي عوامل مسببة للاصابة بطفيليات تظهر هيئتها في اشكال سريرية معتمدة على اصناف اللشمانيا ويكون العامل المسبب للاشمانية هو حالة الجهاز المناعي (Donnll, 2000 ).

وتبين بان المستقبل له دور مهم في الاصابة بهذا المرض "اللشمانيا الاحشائية" والذي يسمى (Kalazar) وتصيب الانسان.

وان دورة حياة هذا الطفيلي تشمل على دور الاسواط خارج الخلايا في احشاء الحشرة الناقلة والغير متحركة ((Amastigote والذي يتواجد ضمن (Macrophages).

واوضحت الدراسة الحديثة بان شكل خلية الموت مشابهة الى (Metazoan Apoptosis) وايضا لم يتضح يقيناً بان (H2O2) هي المسبب لموت اللشمانيا الاحشائية بالرغم من قدرتها على شكل او مرحلة (Pronastigote) او (Amastigote) والخاصة بهذا الطفيلي (Promastigote) وربما تموت اذا تعرضت الى (H2O2) واما خلال مرحلة ((Phargocytosis ولم تتعرض الى (H2O2) فانها تعيش والموضوع الاكثر اهمية في هذا الحديث هو اصناف الاوكسجين المتفاعل والتي تشمل ((H2O تنتشر بواسطة عوامل تسعى الى قتل الطفيلي (Macroophages) بدوها تستطيع قتل طفيليات (Nitera Cellular).

وفي ضوء المعلومات التي تم ذكرها والتي تتضمن بان ( (H2O2هو عبارة عن منظم فسيلوجي لمصادر اللشمانيا الاحشائية وان (H2O2) تسبب الموت لتلك الطفيليات في ((Vitro خارج الخلايا.  وبينت الدراسة ان تقديم (MG4) ينتج نموذج يسبب الموت الى (Promastigote) والذي يتقاسم بصفات عديدة مع (Apoptosis) مما يعطي حيوية وانتعاش للخلية في هذه الطفيليات وكذلك يسبب هبوط تدريجي يصاحبه زيادات في جرعات (H2O2).  وعلى سبيل المثال، ان الصفات المعروفة (Apoptosis) هي التكيف النووي والتصنيف للحامض النووي (DNA) والتشكيل الهرمي ((DNA وفقدان في حجم الخلية بعد تقديم ((MG4 في (H2O2) لفترة (30) دقيقة من تقديم هذه الجرعة

ويلاحظ بعدها زيادة واضحة في قدرة الخلية وان المعالجة المسبقة للاخلايا يمثل تكوين خاص من مجموعة (CED-3/CPP32) الذي يقلل من عدد الخلايا المبينة في (Apoptosis) وتمنع توقف (DNA) وتثبت الانقسام (PARP) للبروتين.

وفي هذه الدراسة نحاول الاجابة على ثلاثة اسئلة: الاول، فيما اذا كانت (H2O2) وهي السبب لقتل (Promastigote ) في اللشمانيا الاحشائية والتي تعتمد على جرعة ضغط المادة الكيميائية

واذا كان كذلك فان نوع الموت الذي يحدث عند اعطاء الجراعات مختلف.  والثاني، هل ان هذه العملية تشبه (Metazone (Apoptosis.

والثالثة، هل ان الموت يسبب بواسطة ((H2O2 وان التركيزات العالية لي ((H2O2 تزيد من فقدان الحيوية وبالمثل موت خلية اللشمانيا الاحشائية والتي تعتبر اصابة حيوانية يسببها الطفيلي البدائي (Protozoa) والمعروف باسم اللشمانيا (Leishmania) وسميت بهذا الاسم نسبة الى اسم ((Leishman والذي يعتبر الشخص الاول في وصفها في لندن عام 1930.

وبالحقيقة، تنتقل اللشمانيا الى الانسان عن طريق ذبابة الرمل وان هذه الطفيليات تتواجد داخل الخلايا البلعمية ((Macrophage والتي تسمى احادية النواة وينتشر المرض في المناطق الدافئة من بلدان الشرق الاوسط واواسط اسيا ومناطق حوض البحر الابيض المتوسط وقارة افريقا حيث لوحظ انتشاره في (88) بلداً موزعة على اربعة قارات وان نسبة الاصابات الجلدية هي اكثر من (90%) تنتشر في البلدان التالية: ايران، افغانستان، السعودية، البرازيل وبيرو واكثر من (90%) من اللشمانيا الاحشائية والتي تتواجد في: بنغلادش البرازيل، الهند والسودان يضاف اليها انتشار المرض في مناطق الشرق الاوسط وحوض البحر الابيض المتوسط ومناطق الجزيرة العربية والقارة الاوربية.  بالاضافة الى تواجده في قارة امريكا الجنوبية التي تشهد انتشاراً واسعاً لمرض اللشمانيا الجلدية المخاطية وخاصة مناطق المكسيك، البرازيل وبيرو.

ان هذا المرض يعتبر مشكلة حقيقة وقد اصيبت القوات العسكرية المتمركزة في الشرق الاوسط خلال الحرب العالمية الثانية بدلالة (1.93) حالة لكل مجموعة سكانية تحتوي على (1000) شخص وكذلك اصبحت مشكلة خلال حرب الخليج والتي كانت بحوالي (3-2%) من تلك التي حدثت خلال الحرب العالمية الاولى.  ان الارتفاع الملحوظ في نسبة الاصابة بمرض اللشمانيا هو بسبب ما يحمله الانسان من تغيرات بيئية والتي بدورها تزيد من تعرض الانسان الى الحشرة الناقلة للمرض (ذبابة الرمل) وسوء التغذية يلعب دوراً رئيسياً في التعرض المتزايد للاصابة بهذا المرض.  وعلى سبيل المثال، قطع الاشجار الكبيرة، بناء السدود، توسع الاراضي الزراعية، انشاء انظمة الري الجديدة، انشاء الطرق الطويلة الحديثة، التقدم الهائل لوسائل التحضر في العالم والتي تعتبر من الاسباب الرئيسية لزيادة نسبة انتشار ذبابة الرمل ويوجد هناك عنصر اخر: الحركة السكانية وقابليتها للتاثر من هجرة السكان لاسباب اقتصادية.  ولو اخذنا مدينة كابل في افغانستان التي يبلغ عدد سكانها اقل من (2) مليون، لوحظ وجود حوالي (270.000) حالة اصابة بالشمانيا الجلدية في سنة 1996.  وان هذا الارتفاع في نسبة الاصابة قد يعود الى وجود ضعف او خلل في السيطرة على العنصر الناقل (Vector) للذبابة الرملية وغياب اللقاح ضد المرض ووجود نقص في العلاج الطبي بسبب الكلفة.

العامل المسبب

يصنف طفيلي (Protozoa) الى (Order: Kinetoplastidea, Family: Trypanosomatidae,

( Genus: Leishmaniaوحسب تصنيف (Levine,1885) ويعتبر السبب الرئيسي لمرض اللشمانيا الذي ينتقل الى الانسان هو ذبابة الرمل (Sandfly)

والتي يوجد منها اكثر من (20) صنفاً منتشرة وموزعة جغرافياً على مناطق مختلفة من الكرة الارضية ويسبب امراض وعلامات اصابة مختلفة تبدا من اصابة بسيطة وتنتقل الى تقرحات جلدية ومن ثم الى اصابة عضوية (اي ينتقل الى الاحشاء الداخلية للجسم) كما هو الحال عند الاصابة باللشمانيا الاحشائية والتي تتحول الى مرض مهدد للحياة وسببه طفيلي (Leishmania Donovani) .

الشكل ودورة الحياة

يوجد للطفيلي طورين هما: (Amastigote) والذي يكون شكله بيضوي وقطره (3-5) ميكرومتر ويحتوي على نواة واحدة وفيه بنية حركية (Kinztoplast)

وكذلك وجود سوط ذات اثر تكون موجودة في الخلايا البلعمية الكبيرة وخلايا الجهاز الشبكي الباطني والذي يتضمن الكبد، الطحال والعقد اللمفاوية بحيث تغني العظام

واما شكله الثاني (Promastigote)

يتواجد هذا النوع في الحشرة الناقلة والاوساط الذرعية ويكون شلكه مغزلي وطوله حوالي (20-30) ميكرومتر وله سوط واحد في مقدمة الجسم؛ ويحتاج الطفيلي خلال فترة حياته الى مضيفين احداهما: فقري والاخر لافقري (ذبابة الرمل) ويتحول الطفيلي في امعاء الحشرة من (Amastigote) الى (Promastigote)

وبالحقيقة يتكاثر بالانشطار الطولي ثم يهاجر بعد عدة ايام (Preston & Dumonde, 1995).

المضيف الناقل

ذبابة الرمل

تعتبر ذبابة الرمل المضيف الناقل لطفيلي اللشمانيا وان هذه الحشرة موسمية في ظهورها في المناطق المعتدلة من العالم، وتظهر البالغات في فصل الصيف فقط.  اي ان فصل التكاثر ينحصر في فصل الصيف في المناطق الاستوائية وتبدو بعض الانواع منها ثابتة تقريباً على مدار السنة الا انه قد توجد في انواع اخرى تغيرات ملحوظة الى حد يعد بالنسبة الى مجموعة البالغات خصوصاً في الفصول الجافة والرطبة.  وبالحقيقة لايوجد دليل على تفقس البيوض في الطبيعة وان ما يقدم هو مجرد حدس مبني على تواجد البالغات واذا استندنا على المختبر فان البيض يفقس في (3-4) ايام من وضعه في فصل الصيف وقد تزداد المدة الى (7) ايام في فصل الشتاء بحيث تضع الانثى من (30-40) بيضة طوال مدة حياتها وتوجد اليرقة في نفس الاماكن التي وضعت فيها البيض وتتغذى على نفس المواد.

وان مدة اليرقة اسبوعان في الصيف وقد تزداد المدة في فصل الشتاء او تنقص، وفي هذا الدور تمر اليرقة بثلاثة انسلاخات ولها اربعة اطوار. وتزداد اعداد الحشرات في العراق في فصلين: الربيع تبدا الاعداد بالازدياد من نهاية شهر اذار وتزداد اكثر في شهر نيسان ومايس وكذلك في النصف الاول من حزيران ثم يبدا عددها بالتناقص وتبقى كمياتها منخفضة في بقية شهر حزيران وتموز والنصف الاول من شهر اب، وثم يبدا العدد بالتزايد بحيث يصل الى حد كبير وعالي جداً في اواخر ايلول واوائل تشرين الاول فيبدا العدد بعدها بالانخفاض حتى تخصب الحشرات او تتكاثر في اواخر تشرين الثاني وعلى طول اشهر: كانون الاول والثاني وشباط.  ولاتبدا في الاماكن العامة والبيوت والمدن اثناء الشتاء وليس ذلك بالامر الغريب وانما تاتي الى البيوت لتوفر ظروف الدف وتغادر الاناث البيوت قبل الغروب وثم تعود وتدخلها بحوالي الساعة الحادية عشرة مساءً.

وتنتشر حشرة الرمل في المناطق الاستوائية الا انها لاتتواجد في المناطق المغمورة والباردة وينحصر تواجدها بين درجات عرض (4) درجة جنوباً و (40) درجة شمالاً وفي امريكا واوربا واجزاء من اسيا يصل تواجدها الى  درجة (95) شمالاً وان خط التواجد الجنوبي غير معروف.  اما في العراق فانها موجودة في جميع المحافظات الا انها قليلة في محافظة البصرة مما يدل على ان رطوبة التربة اثرت على تكاثرها هناك، ويوجد (16) نوعاً من الحشرة بالرغم من ان الدرسات الحديثة قد كشفت انواعاً عديدة منها.

ويخلط مع لعاب الحشرة في داخل المضيف الفقري اثناء تغذيها عليه حيث يلتهم من قبل الخلايا البلعمية الكبيرة ويتحول داخلها الى (Amastigote)

ويبدا بالتكاثر داخل الخلايا البلعمية الكبيرة وبعدها تنشطر هذه الخلايا وتتحرر الطفيليات لتلتهم من قبل خلايا بلعمية اخرى.  وهكذا يستمر التكاثر عند انشطار الخلايا البلعمية الكبيرة داخل جسم المضيف الفقري وتنتقل اعداد من الطفيليات خلال العقد اللمفية والسوائل الجسمية الى الاحشاء الداخلية مثل: الكبد والطحال والعقد اللمفية والتي تسبب فيما بعد تضخم هذه الاعضاء (Nandan, 2000).

الاعراض المرضية

من الاعراض المرضية لهذا المرض ظهور علامات منتظمة (Systematic Marks) كالحمى، الكائبة، فقدان الوزن، فقر الدم، تضخم في الطحال والكبد والعقد اللمفاوية؛

وتحدث هذه الاعراض نتيجة لوجود ضعف  في الجهاز المناعي للمصاب ويمكن ان تصنف انواع الاصابة بمرض الى اربعة انواع:

1.  ) Visceral Leishmania يعتبر هذا النوع من اكثر الانواع خطورةً وهو مميت اذا ترك بدون علاج ويسمى المرض (Kalazar) تسببه (Leishmania Donovani)؛

2.  ) Cutaneous Leishmania يعتبر هذا النوع من الاشكال الاكثر شيوعاً وتتراوح نسبة الاصابة بها مابين (200-1) اصابة جلدية بسيطة والتي تعالج ذاتياً خلال فترة اشهر قليلة؛ ولكن تترك اثاراً ليست بسيطة ويسمى المرض بحبة بغداد (Baghdad Boil) او البثرة الشرقية ((Oriental Sore ويتسبب هذا النوع من اللشمانيا الرئيسية (Major Leishmania) و (L-Tropica, Ethiopica) وتنتشر في معظم انحاء العالم؛

3.  ) Muco Cutaneous Leishmaniasis او Leishmania Braziliensis L. Mexicana Peuroviana تبدا على شكل اصابات او تقرحات على الجلد التي تتسبر مسببة تحطيم مرعب هائل وضخم للانسجة بالخصوص انسجة الانف والفم حيث ينتشر المرض من الجلد الى الاغشية المخاطية الغريبة والمحيطة بالافة الجلدية كتجويف الفم والانف والبلعوم ويسبب تشويه ((Deformity في شكل الاعضاء المصابة (Infected Organs)؛

4.  ) Diffuse Cutaneous Leishmania او Dissminated Leishmaniasis يتسع هذا النوع انتشاراً واضراراً جلدية مزمنة مشابهة الى مرض البرص او الجرذام (Leprosy) وان هذا النوع يصعب علاجه؛

جنس وانواع اللشمانيا

ينتمي جنس اللشمانيا الى شعبة اللحميات المسوطة (Phylum: Sarcomastigophora) تحت شعبة السوطيات (Subphylum: Mastigophora) مثل المثقبات ويحوي جنس اللشمانيا على ثلاث انواع تصيب الانسان هي اللشمانيا المدارية (Leishmania Tropica) وهي التي تسبب مرض اللشمانيا الجلدية (حبة بغداد) واللشمانيا البرازيلينسيسة (Leishmania Braziliensis) والتي تسبب مرض اللشمانيا المخاطية الجلدية (داء اللشمانيا الامريكية) ولشمانيا دنوفاني (Leishmania Donovani) والتي تسبب داء اللشمانيا الحشوي الكلازار (Kalazar).

ويعد مرض اللشمانيا من ضمن الامراض الطفيلية الحيوانية المصدر، يصاب بها الانسان عن طريق لدغ انثى نوع من البعوض تسمى حشرة الرمل، وهذه الحشرة صغيرة الحجم، وليس لها صوت عند طيرانها اثناء المساء، على ارتفاع منخفض من سطح الارض، وتعيش في الجو الحار الرطب، لذلك فان نشاطها يزداد في فصل الصيف، وتتغذى على دم الانسان او الحيوان.

وعندما تمتص دم انسان او حيوان مصاب مثل (الكلاب او الثعالب) ستكون هذه الحيوانات مستودعاً لطفيل المرض، ويكون هذا الدم محملاً بطفيل مرض اللشمانيا، الذي يتكاثر في معدة الحشرة ثم يصل الى لعابها، وعند لدغها انساناً او حيواناً سليماً فانها تحقن هذه الطفيليات في جسمه مسببة له المرض.

وتنقل حشرة الرمل طفيليات مرض اللشمانيا اما من شخص الى اخر او من حيوان الى اخر انسان، وهناك نوع من اللشمانيا يسمى (الكلازار الهندية)، قد ينتقل من انسان الى انسان، واثبتت الدراسات الحديثة التي اجرها (Sundar, 2007)، عن حدوث المرض نتيجة نقل الدم من اشخاص حاملين لهذا المرض.

ويمكن تقسيم المرض من ناحية اعراضه الى ثلاثة انواع متميزة: اللشمانيا الحشوية، اللشمانيا الجلدية ولشمانيا الاغشية المخاطية.

أ‌-        ) اللشمانيا المدارية (Leishmania Tropica)

تستوطن اللشمانيا المدارية اسيا الصغرى واواسط وجنوب وغرب اسيا ودول البحر الابيض المتوسط وجنوب ووسط امريكا ومنطقة البحر الميت ودول شمال افريقا والهند.  تعيش اللشمانيا المدارية متطفلة في الجلد وفي خلايا الجهاز الشبكي (Reticule-Endothelial Cells) كالخلايا البلعمية الكبيرة (Macrophages) والتي تكثر تحت الجلد.

وتمر دورة الحياة في عائلين احدهما فقاري وهو الانسان والاخر لافقاري وهي ذبابة الرمل من جنس (Phlebotomus)

ويوجد الطفيلي في شكلين اثناء دورة الحياة الاول الشكل اللشماني (Leishmania Form)

وهي اجسام بيضاوية او دائرية (2-5) ميكرومتر وتحتوي على نواة كبيرة واضحة وجسم حركي واخر قاعدي وخيط محوري قصير (سوط) والشكل الاخر هو الشكل الليبوتومونال (Form  Leptomonal)

وهو مغزلي الشكل ومزود بنواة في وسط الجسم ويقع الجسم الحركي والقاعدي امام النواة في مقدمة الجسم ويمتد السوط الى الخارج ولا يوجد غشاء متموج.

تتم اصابة الانسان بطريقتين احداهما عندما تلدغ ذبابة الرمل الانسان والثانية عندما يتصل جلد الانسان اتصالاً مباشراً بجلد انسان اخر مصاب.  تصاب ذبابة الرمل عندما تتغذى على دم انسان مصاب فتسحب الدم المصاب بالطفيلي في الطور اللشماني الذي يدخل مع الدم المعي المتوسط للذبابة.  يتكاثر الطور اللشماني ويتحول الى الطور الليبتومونال عند نهاية اليوم الثاني للاصابة؛ ويستمر الطفيلي في التكاثر وعند اليوم السابع يهاجر الطور الليبتومونال الى الامام من خلال المريْ الى البلعوم ثم الى التجويف الفمي وعند ذلك يصبح الطور الليبتومونال (الطور المعوي) جاهزاً للاصابة.  عندما تلدغ الذبابة جسم الانسان فانها تحقن في مكان اللدغ (عبارة عن جرج صغير بالجلد) الاطوار المعدية التي ماتلبث ان تهاجم وتغزو خلايا الجهاز الشبكي الموجودة بالجلد وتتحول الى الطور اللشماني.  ويمكن للخلايا البلعمية الكبيرة ان تدمر الطفيلي؛ ولكن قد ينجح الطفيلي في التكاثر حتى تنفجر الخلايا البلعمية وتظهر قرح صغيرة في موقع الاصابة.

وبالحقيقة، ينحسر المرض في الانسجة الجلدية واحياناً الاغشية المخاطية وتتضخم الادمة في المناطق المصابة حيث يلاحظ ارتشاح خلوي لطبقات الجلد يعقبها تحلل لبعض الانسجة وتكوين عقد تتقرح فيما بعد.  وتظهر الاصابات عادةً في المناطق المكشوفة من الجسم كالوجه، الخدود، الانف، الشفاه، الذقن، الرقبة والذراعين.  ويطلق على القرحة اسماء محلية فتسمى حبة بغداد او حلب او البثرة الشرقية (Oriental Sore) وتظهر على شكل حبة تتقرح ثم تشفي بالعلاج تاركة ندبة منخفضة.

واخيرا، يتم التشخيص باخذ مواد من الحافة القوية للقرحة وفحصها مجهرياً للتاكد من وجود الطفيلي ( الطور اللشماني والطور الليبتومونال)، وتشمل الوقاية معالجة الاشخاص المصابين والسيطرة على ذباب الرمل وعلى بعض الخازنة للطفيلي كالكلاب.

ب‌-     ) لشمانيا دونوفاني (Leishmania Donovani)

يتطفل في الانسان ويسبب مرض اللشمانيا الحشوي (Visceral Leishmaniasis)

وتحدث الاصابة  في الطحال والكبد بصورة رئيسية الا ان الطفيلي قد يصيب مواقع اخرى كنخاع العظام وخملات الامعاء ويطلق على المرض الذي يسببه اسم الكلازار ((Kalazar اي المرض الاسود.

وان الطفيلي واسع الانتشار فهو يوجد في بلاد البحر المتوسط وجنوب روسيا والصين والهند والبنجلاديش وشرق افريقيا ووسط وجنوب امريكا الشمالية والعراق والجزيرة العربية.

وان دورة حياة اللشمانيا دنوفاني تشبه دورة حياة اللشمانيا المدارية غير ان الطفيلي يعيش داخل الجهاز الشبكي الطلائي للاحشاء والتي تشتمل على الطحال والكبد والعقد اللمفاوية للمساريقا وايضا نخاع العظام.  ويوجد الطور اللشماني في كل انسجة وسوائل الجسم وتقوم ذبابة الرمل من جنس (Phelbotomus) بنقل الطفيلي من انسان مصاب الى اخر سليم.

واخيراً، تبدا الاعراض المرضية بارتفاع درجة حرارة المريض (حمى) وقد تظهر عليه اعراض القشعريرة واسهال وتقرحات في موضع لدغة الذبابة وتسبب تضخم في الكبد والطحال وحدوث فقر الدم (انيميا) نتيجة لتغير وقلة اعداد كريات الدم.

ت‌-       ) لشمانيا الاغشية المخاطية Muco Cutaneous Leishmaniasis

ان الاصابة بهذا النوع من اللشمانيا يكون سببها لدغة من حشرة الرمل الحاملة لطفيلي اللشمانيا، المسمى اللشمانيا البرازيلية، وسميت بهذا الاسم نتيجة لاكتشاف هذا الطفيل في منطقة حوض نهر الامازون في امريكا الجنوبية، وحالات الاصابة بهذا النوع من المرض قليلة جدا في منطقة الشرق الاوسط، وغالباً ماتكون اصابة الاغشية المخاطية اصابة ثانوية كالصابة بتقرحات جلدية، وان بداية ظهور اعراض الاصابة بهذا النوع من المرض تعقب الاصابة الجلدية ببضعة اسابيع او شهور، وقد تتاخر الى عدة سنوات.

والاجزاء الاولى من الجسم التي تظهر فيها الاصابة هي منطقة الخيشوم، ويكون الرعاف والاحتقان في الجيوب الانفية اول بدية اعراض ظهور المرض، وتبدا الاصابة بحجم راس عود الكبريت، ثم تكبر وتتقرح الاغشية، مسببة تشوهات واضحة في منطقة الحاجز الداخلي للانف.  واحياناً ينتشر المرض الى الاغشية المخاطية المجاورة للفم، وظهور امراض في الجهاز التنفسي، بما فيها التهاب الرئتين، وغالباً ما تكون امراض الجهاز التنفسي الشديدة سبباً في وفاة المصابين بهذا المرض.

اخيراً، انواع اللشمانية تعتبر عنصراً وبائياً في (88) بلداً بحيث ان (16) هي من البلدان المتطورة و (72) هي من البلدان غير المتطورة وموزعة على خمس قارات هي: افريقيا، اسيا، اوربا، امريكا الشمالية وامريكا الجنوبية، وان الوزيع الجغرافي للشمانيا محصوراً بالتوزيع الجغرافي للذبابة الرمل.

طرق انتقال المرض

يصاب الانسان عن طريق لسعة ذبابة الرمل التي تتغذى على الدم والسؤال النسيجية ولونها يشبه لون الرمل، وتتكاثر وتتواجد تلك الذبابات في المناطق الصحراوية, الكهوف او الاراضي المحروثة التي تخلف بقايا متفسخة صغيرة من الحيوانات الاليفة والوحشية.  وان اغلب اشكال اللشمانيا هي عبارة عن اصابات بكائنات صغيرة تلعب دوراً رئيسياً في احداث الامراض الوبائية والاصابة بمرض اللشمانيا تنتقل بصورة عامة عن طريق ذبابة الرمل من جنس (Phleptomus)،

واما الاسلوب غير الشائع في انتقال هذا المرض هو عن طريق نقل الدم من الاشخاص المصابين به وحقنه داخل دم الشخص السليم.

وبالحقيقة، ينتقل المرض بصورة مباشرة من مكان لسعة الحشرة الناقلة الى داخل الجسم المصاب ويصل بالذات الى خلايا الجهاز الشبكي الباطني والذي يتكون من الكبد والطحال والعقد اللمفاوية ونخاع العظم ووصول الطفيلي الى الكبد والطحال او نخاع العظم يسبب تضخم هذه الاعضاء و تتزايد الخلايا الشبكية بصورة واضحة وتظهر حاوية على الطفيلي بطور (Amastigote) لاتوجد ادلة على(Fibrosis) في الكبد لخلايا (Kupffer).

وفي الكبد تتزايد في الحجم والعدد وتسبب (Forms Amastigote)

ومن الامراض التي يسببها هذا الداء هي الاصابة بتوقف الكبد ونزيف بطبقة الانسجة التي توجد في العين اذا لم تعالج تسبب الوفاة خلال سنتين؛ وغالبا ما تسبب عن طريق الاصابة بالسل الرئوي نتيجة ضعف الجهاز المناعي للجسم المصاب وتسمم الدم (Septicemia) وحدوث الاسهال الدموي ونزيف داخلي من الصعب السيطرة عليه.

تشخيص المرض

تكون الاجراءات التشخيصية للشمانيا الاحشائية ذات تاثير كبير اكثر من الامراض الاخرى التي تسببها اللشمانيا والسبب يكمن في ان الاحياء العضوية تتواجد في انسجة الجهاز الشبكي البطاني وتقي العظام والعقد اللمفاوية والكبد والطحال، حيث يؤخذ جزء من هذه الاعضاء قطعة نسيجية (Biopsy) لغرض الفحص والتشخيص ويلاحظ الطفيلي بطور ((Amastigote داخل خلايا هذه الاعضاء بعد صبغها بصبغة (Leishmania).

وفي الوقت الحاضر هنالك العديد من البحوث الحديثة حول الاختبارات المصلية (الاختبارات بالبحث عن اعلى ادلة  لوجود الاجسام المضادة للشمانيا في مصل الدم المصاب وتكون هذه الاختبارات نوعية واخرى كمية وهي ليست حساسة ولا متخصصة (نوعية) بسبب الكميات الكبيرة والمتنوعة من المضدات الموجودة على سطح الجسم الطفيلي كما ان البحوث الحديثة تستمر بالتطور كما بينه (Dillon) ومجموعته عام 1995 من دراسات بحثية اضافية في هذا الميدان؛

وهنالك العديد من الطرق لتشخيص الاصابة باللشمانيا. ان طريقة التشخيص تعتمد على نوع الاصابة فعند الاصابة باللشمانيا الجلدية تكون الاعراض السريرية واضحة ويكتفي الفاحص بعزل الطفيلي من الافة الجلدية بالطرق المختبرية المعروفة حسب السوائل من حول الافة الجلدية وزرعها في الوسط الزرعي (nnn) (شبه الصلب) ثم مشاهدة الطفيلي بصورة (Promastigote) اما الطرق الاخرى وخاصة في حالات الاصابة باللشمانيا الاحشائية يمعتمد على عدة طرق منها:

1)  الطرق المختبرية المتضمنة عزل وتشخيص الطفيلي حين لم يتم اخذ جزء من النسيج الحي (Biopsy) من عظم الحرقفة وبواسطة تبديل ثم زرع العينة في الوسط الزرعي تشبه الصليب ومن ثم ملاحظة الطفيلي بطور (Promustigote)

بعد صبغ النموذج بصبغة Lieishmania (stain) وصبغ النموذج مباشرة بواسطة الصبغة المذكورة ومشاهدة الطفيلي بطور (Amasigote) داخل الخلايا.

2)  الفحوص السيرولوجية (المصلية) وتوجد هناك اختبارات مثل (ifat,fat,elisa) وغيرها

هذه الفحوص تعتمد على وجود الاجسام المضادة الخاصة لطفيلي اللشمانية في مصل دم شخص المريض او المشكوك باصابته.

3)  ومن الممكن استعمال طرق اخرى في حالة تطور المرض مثل استعمال الاشعة (x) او الرنين (sonar) (الامواج فوق الصوتية) للكشف عن حالات تضخم الكبد والطحال في المراحل المتقدمة من المرض.

طرق العلاج

غالباً ما تشفى الاصابة بداء اللشمانيا الجلدية تلقائيا دون أي علاج ويستغرق شفاء هذه التقرحات مدة سنة الى سنتين, واحيانا قد تطول الى اكثر من ذلك, ولكن عندما تترك هذه التقرحات لتشفى تلقائياً فانه من المحتمل ان تترك تندبات مشوهة, وبالخصوص في منطقة الوجه, وهذه التشوهات غير مرغوب فيها خصوصاً اذا كان المصاب انثى, ولتجنب حدوث ذلك يجب ان يبدء العلاج للاصابة باسرع وقت قبل ان تنتشر التقرحات ويلزم التخلص من الاصابة البكترية الثانوية سريعاً.

اما بالنسبة للاصابة باللشمانيا الحشوية فانها تؤدي الى موت المصاب اذا ما تركت دون علاج, وكما ذكر سابقاً فان سبب الوفاة غالباً ما يكون الاصابة العارضة بمرض اخر, واحياناً تعود الاصابة مرة اخرى بعد الشفاء التام بالمعالجة, وهذه الانتكاسات تحدث حتى بعد سنين من فترة العلاج, ولكن معظم حالات اللشمانيأ الحشوية تستجيب جيداً للعلاج.

وتجدر الاشارة الى ان وسائل العلاج المتوفرة حالياً عديدة, ففي حالة الاصابة باللشمانيا الجلدية, اذا لم تكن التقرحات شديدة, فانه يمكن معالجتها بالحرارة او تعريضها للاشعة او الاشعة تحت الحمراء او بالتبريد او بحقن مركبات الانتي موني الخماسية موضعياً في داخل التقرح.

وقد استخدمت مركبات الانتي موني الخماسية مثل ستيبو جليكونات الصوديوم (البنتوستام) او ميجملين انتيمونيت (جلوكنتام) لعلاج جميع انواع اللشمانيا، وذلك بحقنها في العضلة او الوريد, اما الحالات التي لا تستجيب لهذا النوع من المعالجة فيمكن استخدام عقاقير اخرى مثل بنتامدين ايزثيونيت او امفوتراسين او زرقات الوبيورينول.

ولا بد من توفر ثلاثة عناصر رئيسية في المناطق التي يستوطن فيها المرض وهي: مستاودعات الطفل في الحيوان, وحشرة الرمل الناقلة للمرض والانسان المصاب؛ ولمكافحة هذا المرض يمكن اللجوء الى القضاء على مخازن طفيل اللشمانيا (الكلاب, الثعالب او الجرابيع) او التخلص من حشرة الرمل, وذلك برشها بالمبيدات الحشرية, اما بالنسبة للانسان فيمكن حمايته اما برش المنازل بالمبيدات الحشرية او تغطية نوافذ الغرف في المنزل بالسلك, او باستعمال الناموسية التي لا تسمح بدخول الحشرة من خلالها, ومن المعروف ان الشخص اذا اصيب باللشمانيا فانها تعطية مناعة دائمة ضد المرض, فقد تم حديثاً التفكير في تطوير نوع من اللقاح لكي يستخدم في تطعيم الاشخاص الذين يعيشون في المناطق الموبوءة.  وستشهد السنوات المقبلة تقدماً ملموساً في طرق الوقاية من دواء اللشمانيا في هذا الاتجاه.

العـــلاج

توجد الان عدة علاجات متوفرة لعلاج مرض اللشمانيا الاحشائية لكن اثبتت الدراسة بان المرض صعب العلاج وان اول استخدام هو(Antimonial)

ولكن لم يعرف فيما اذا كان هذا العنصر الكيميائي يحمل بصورة مباشرة وذات فعالية مضاد للطفيلي الذي هو فيمرحلة (Amastigot)

داخل الخلايا او بصورة غير مباشرة بتعجيل الخلايا البلعمية الكبيرة وعناصر اخرى من نظام المناعة.  وتوجد هنالك دراسة حديثة اجريت على اللشمانيا الاحشائية تقترح بان العمل يجب ان يتم عن طريق تقلل المستويات الحالية (Cytokines)

والذي يؤثر ويجب تقليل مستوى هذا الانزيم يزيد من نشاط هذه الخلايا ويزيد من فعاليتها وبصورة معاكسة تؤثر على وظيفة الخلايا البلعمية الكبيرة او ان مرحلة الاصابة تنتقل بواسطة الذبابة الرملية وتلعب دور النظام التكميلي للحصول على سيطرة بواسطة (Macrophages) طفيليات اللشمانيا تقوم باضعاف اجزاء الجهاز المناعي.

ولعلاج مرض اللشمانيا المزمن نستخدم (Pentostam) والذي هو( ( sodium stibo glnconate لمدة (6) ايام

وبالاضافة الى الراحة وتناول البروتينات والفيتامينات والعناية الجيدة؛ وتوجد هنالك العديد من العلاجات الحديثة مثل ((Choline الى ((Promastigot الذي يعتبر الصنف الجديد من المثبطات

والتي ربما تستخدم لعلاج اللشمانيا وهذا العلاج فعال بصورة تامة ويعطي نسبة شفاء تقدر 97% لمدة 28 يوم (100 mgl a day) هذه جرعة البتوستام.

واثبت هذا في دراسات واسعة اجريت في السنوات الخمسة الماضية  وكان هذا العلاج محصلة التعاون بين الحكومة الهندية وشركة الصيدلة الالمانية المعروفة باسم (Zentaris)

وهيئة البحث للمراضة الاستوائي وبرنامج الاغذية العالمي وبرنامج الامم المتحدة وهذا العلاج تم تاكيد استخدامه في الهند لعلاج اللشمانيا الاحشائية بالرغم من وجود حالات اللشمانيا الاحشائية في الهند فان العلاج الجديد هذا الذي تم تقديمه من قبل الحكومة الهندية حقق هدفه في تقليل العلاج.

ان الاعراض الجانبية لهذا العلاج لاتبدو حادة حيث ظهرت اعراض عامة مثل التقي و20% من الاشخاص حدثت لهم حالات اسهال حديثاً؛ وان الاصرار على استخدام الادوية الاكثر فعالية والمكلفة يتطلب انظمة علاج طويلة واصبح هنالك ضرورة تتطلب اكتشاف علاجات حديثة.

الـوقـايــة

لتقليل انتشار المرض والحد من تواجد وتكاثر الحشرة الناقلة للمرض نستخدم مركبات DDT

سابقاً والان تستخدم مركبات الفسور العضوية كمبيدات حشرية واستخدام النوافذ المحكمة وبناء المنازل على الطراز الحديث، وكذلك استخدام مركبات (Pentavalent Antimonial)

وهي ادوية علاجية تستخدم كاسلوب اولي لمدة (3-4) اسابيع لعلاج المرضى المصابين بمرض اللشمانيا الاحشائية وتكون الاستجابة الامناعية بنسبة مقاومة تتزايد عن 10%.  ولذلك، يجب التاكيد على التشخيص الدقيق قبل القيام بعملية المعالجة واتباع الخطوط المكتوبة في نشرة العلاج، ويمكن تجنب الاصابة عن طريق الابتعاد عن لسعة ذبابة الرمل من خلال استخدام مبيد (DDT و Insecticides)،

وان اجراءات للسيطرة على الحشرة الناقلة والمضيف الوسطي تتطلب بيئة نظيفة والتركيز بالدرجة الاولى على وسائل الرش بالمبيدات المؤثرة في الاماكن التي يتواجد فيها الوسيط الناقل الى المرض.

النتـائــج

في هذه الدراسة تم تسليط الضوء على دراسة الاحصائية لمرض اللشمانيا الاحشائية بالاعتماد على احصائية دائرة صحة واسط / قسم الصحة العامة / شعبة الامراض المشتركة.

وتبين في شكل رقم (1) ان هنالك زيادة واضحة في اصابة الاطفال في السنة الثانية من عمرهم كون الجهاز المناعي لم يكتمل بعد وبالاضافة الى الامراض المصاحبة منها سوء التغذية، ... الخ.

وان الاطفال في سن اقل من سنة يطلق عليهم اسم الرضيع (Infant)

وفي سن سنة – 3 سنوات يطلق عليه اسم الزاحف (Toddler)

ووصــولاً الى ســن من 3 سنوات – 5 سنوات باسم الطفولة المبكرة (Early Childhood) واخيراً من سن 5 سنوات فاكثر اطفال ( (Children؛

وبالتالي فان هذه الفترات تصاحبها مشاكل عديدة للاطفال ويحتاجون الى عناية جيدة ومستمرة.  ولذلك، فان شكل الفئة العمرية يوضح الاختلافات في نسب الاصابة بمرض اللشمانيا من دون عمر السنة وصولاً الى 5 سنوات وحتى السنة التاسعة.

واما شكل رقم (2) يوضح الاصابة حسب الجنس ووجود انخفاض واضح في نسبة الاصابة بالنسبة الى عام 2008؛ مما يدل على ان وضع الخدمات الصحية المقدمة من قبل دائرة صحة واسط والمؤسسات التابعة لها وقيام قسم الصحة العامة / شعبة الامراض المشتركة بحملات مكافحة برش تلك المناطق للقضاء على المضيف الناقل لمرض اللشمانيا وهو ذبابة الرمل ((Sandfly.

ويوضح شكل رقم (3) الخاص بالاصابة بمرض اللشمانيا حسب اشهر السنة بحيث ان عملية اللدغ بذبابة الرمل تبدا في اشهر (نيسان ومايس) ويزداد عدد تكاثر تلك الحشرة بصورة كبيرة.  بعبارة اخرى، ان هذين الشهرين يعتبران فترة حضانة وتوفر الظروف الملائمة من رطوبة واجواء مناسبة لتكاثرها.  فان الاطفال الذين يصابون بلدغة ذبابة الرمل في الاشهر المذكورة اعلاه تظهر نتائجها في شهري كانون الاول والثاني بحيث تبدا في هذين الشهرين فعالية الذباب الرملي كونها اشهر برودة ورطوبة  الى شهر شباط.  وبالنسبة الى الاشهر الحارة كتموز واب فان ذبابة الرمل تختفي كون الاجواء حارة جداً ولاتساعد على تكاثر وفعالية ذبابة الرمل، ويوضح الشكل البياني ما تم ذكر بصورة جلية وواضحة.  فلذلك يجب ان تكون هنالك الرشة الاولى (المكافحة الاولى) لذبابة الرمل في بداية شهر نيسان، مايس وحزيران والرشة الثانية (المكافحة الثانية) في بداية شهر ايلول كون الفترتين فترات تكاثر للوسيط الناقل.

واخيراً، ان شكل رقم (4) يبين ان النسبة مرتفعة في قضاء الصويرة والعزيزية مما يدل على ان هنالك مناطق لم تكافح او ترش للقضاء على المضيف الناقل ذبابة الرمل، وربما تلعب الظروف المعيشية، الوضع البيئي العام الذي يعيش فيه الناس هناك، الحالة الاجتماعية، المستوى الثقافي لدى الناس والخدمات بكافة انواعها دوراً مهماً في تقليل الاصابة بهذا المرض.  وبالاضافة الى طرق النوم التي يتبعها الناس خصوصاً الاطفال لان ذبابة الرمل تطير بمستوى منخفض تبحث عن فريسة كون المستويات المنخفضة تتواجد فيها رطوبة، وان اغلب العوائل تبقي المواشي قريبة من اماكن سكانها وكذلك وجود الحيوانات الناقلة للمرض امثال: الكلاب، ابن اوة والثعالب  قريبة من المنازل.

وكذلك، تعتبر هذه الاقضية من الاقضية التي يكثر فيها البساتين، حقول تربية المواشي و الدواجن.  وبايجاز فان الجهة المستهدفة هي الاطفال اكثر من غيرهم كونهم يتعرضون للدغة ذبابة الرمل لاول مرة ولكون الجهاز المناعي لديهم لم يكتمل بعد ووجود الامراض المصاحبة.

 

 

 

• < السابق
• التالي >